今年四月,是第28个全国肿瘤防治宣传周的主题是“癌症防治,早早行动”,倡导早预防、早发现、早诊断、早治疗。广州日报健康有约“抗癌名医荟”推出以“同心抗疫走向治愈”为主题的系列科普报道。
活动特别邀请到广东省人民医院主任医师、广东省人民医院肿瘤医院副院长、广东省肺癌研究所所长钟文昭教授上线名医大讲堂直播间,一起畅聊肺癌防治的要点,支招肺癌手术前可以做哪些治疗,以降低复发转移风险。
嘉宾简介
钟文昭教授
广东省人民医院主任医师
广东省人民医院肿瘤医院副院长
广东省肺癌研究所所长
香港中文大学深圳、华南理工大学医学院、南方医科大学博士生导师
中国临床肿瘤学会理事、青委副主委、肺癌专业组长
中华医学会-肿瘤早诊早治副组长
中国医院协会健康医疗大数据专委会常委
广东省医学会肺部肿瘤学分会副主委
J Thorac Oncol associate editor
肺癌仍“凶猛”
说起肺癌,一般人都会谈之色变,一方面因为它的发病率实在太高了,另一方面肺癌治疗相当复杂,不同的分型、分期对应了不同的治疗方式。
以数据来说话:
在中国,肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首。2020年,中国肺癌新发病例达81.6万,占所有癌症的17.9。
“肺癌在人群中发病比约为60-70例/10万,不仅发病率高,也是生物学行为恶性度很高的肿瘤”,钟文昭教授分析。
凭症状发现肺癌?难!
肺癌常见的症状包括咳嗽、痰血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦等等,此外还包括一些肺外体征,但多数情况下肺外体征出现时癌细胞已经发生转移。比如有些病人突然头痛,本以为是神经问题,然而最后证实是肺癌发生了脑转移。
不过,钟文昭教授特别强调,不能单纯依靠识别症状来发现肺癌,因为早期肺癌大多数是没有症状的,一旦出现症状基本都不是早期了。
当肺癌还是一个孤立病灶时,还没有侵犯到周围器官,也没有转移,可能检查出来是“原位癌”“微浸润癌”,前者甚至被世界卫生组织归为“癌前病变”,所以专家认为,没必要看到“癌”字就想得很可怕。
要提醒的是,如果上面提到的症状对症治疗超过两周依然没有好转,就要警惕肺癌的可能性。
要想早发现肺癌,提倡大家定期进行体检,尤其建议40岁以上,具有特殊肺部疾病、吸烟等高危因素的人群每年进行一次低剂量螺旋CT的检查。
“以前经常有患者在发生车祸等意外后,在进行胸部CT检查时偶然发现肺癌”,钟文昭教授指出,主动筛查显然更值得依赖。
早期发现才可能根治
体检发现肺结节时,其影像学特征是值得关注的重点,即结节是磨砂玻璃样还是实性结节。
肺癌的发生发展是从癌前增生到原位癌,再到到微浸润癌的过程。随着癌细胞的增生,从开始仅仅肺泡壁增厚一点所表现出的低密度磨砂玻璃样改变,进展为密度更高的实性结节。
所以出现磨砂玻璃样改变时,即使是恶性的,也相对留有治疗处理的时间窗。但如果是实性结节,一段时间观察无变化就可能是良性的,而恶性结节的增长速度可能很快。
得益于体检等主动筛查率提升,越来越多肺癌得以在早期被发现,专家介绍,以前可以手术的早期肺癌患者仅占首次确诊患者的30左右,但如今在一些大医院,这一比例已经达60以上。
说到肺癌的分期,很多人可能不太了解。
钟文昭教授介绍,I期、II期称为早期,III期称为中期,IV期为晚期,其中III期、IV期临床上又称为进展期。
早期肺癌被认为可根治的机会比较大,因为I期原发病灶是孤立性的,没有淋巴结或远处转移,II期的转移也局限于肺门处淋巴结。
当肺癌转移到同侧纵膈淋巴结,甚至转移到锁骨上淋巴结或对侧纵膈淋巴结,便被称作IIIa期、IIIb期,前者可完全切除,而后者通过手术难以完全切除。
到了IV期,癌细胞从肺转移到脑、肝、骨、肾等器官,治疗就要以全身性系统性为主了。
当清楚了分期是如何影响到治疗时,也就能充分理解尽早发现肺癌何等重要。
“一切了之”?
还需要以手术为中心的综合治疗
防止复发、实现长期生存
一般来说,早中期肺癌才考虑进行手术切除,因此很多人认识到“能做手术是一件好事”,不过,如果因此认为肺癌能“一切了之”,那就过于绝对了。
手术是可切除的非小细胞肺癌患者的标准治疗。为什么明明手术切除了病灶,却仍然不可掉以轻心?原因在于复发风险。
钟文昭教授指出,肺癌病灶里实性比例的大小,影响着手术范围大小,还有术后复发、转移的风险高低,比如磨砂玻璃样结节的实性比例小于0.25,那临床治愈的可能性就高;而实性比例大于0.5、0.75甚至全是实性,那复发转移风险相对增加。
肺癌分期与术后复发密切相关,比如I期肺癌,如果是以磨砂玻璃样为主,基本上100不会复发;如果是实性病灶、Ib期,复发率约50;如果是II期、有肺门淋巴结转移,复发率可在60左右,而如果出现纵膈淋巴结转移,则复发可能性可增至70-80。
因此,要改善患者手术治疗的预后,实现长期生存目标,单靠手术刀通常是不够的,需要“以手术为中心的综合治疗”。
通过病理检测分清是小细胞,还是非小细胞癌里的腺癌、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤等;通过基因检测了解有没有EGFR突变、ALK重排、ROS1重排、BRAF突变、Met扩增、HER2突变等;包括患者免疫状态等肿瘤微环境评价等等,都在综合决定着肺癌治疗策略。
对一些肿瘤比较大的病人,术前的新辅助治疗可以达到降期,实现完整的手术切除及改善长期生存预后的结果。而近些年来非常热门的肿瘤免疫治疗在成功应用于晚期肺癌治疗后,现在也被应用到了新辅助阶段。
免疫治疗
帮助“歼灭”“削弱”癌抗原
说起免疫治疗,很多人会第一时间想的是“提高免疫力”,钟文昭教授笑言“这是广泛的说法”,随后阐述了肿瘤免疫治疗这一创新癌症治疗方式的作用机制。
2018年,诺贝尔医学或生理学奖颁给了两位肿瘤免疫治疗研究的科学家,以表彰其在发现免疫检查点PD-1和CTLA-4中的重要贡献。
与传统治疗方式不同,肿瘤免疫治疗并不是作用于肿瘤本身,而是通过激活患者自身的免疫系统,刺激释放更多活化T细胞进入血液,与肿瘤细胞对抗,除了缩小原发灶,还作用于远端潜在微转移病灶,在一些瘤种治疗上已显示出长期生存获益的特点,目前肿瘤免疫治疗使晚期无驱动基因突变的肺癌患者有机会实现5年以上的长期生存,生活质量更高、副作用更少。
钟文昭教授介绍,一项CheckMate-816研究证实,与单用化疗相比,术前进行免疫治疗联合化疗治疗能够为可手术患者带来包括病理完全缓解pCR和无事件生存EFS的显著改善。
“术前单用化疗,100位病人里只有2人达到pCR;使用免疫联合化疗,近1/4的患者在手术切除标本中未发现肿瘤细胞,相较于化疗,病理完全缓解率提高近11倍。另外,患者的复发、进展、死亡风险降低了37”,钟教授表示,这样的效果相当令人满意。
值得注意的是,比较早期的患者,因为免疫系统完整性好,免疫治疗能激活大量T细胞,对术前肿瘤抗原进行攻击,“歼灭”或“削弱”癌细胞,效果较好。
免疫不良反应及早处理
通常温和可逆
“有些病人,刚来时肿瘤较大,伴有咳嗽甚至血痰症状,接受免疫治疗后症状出现逆转”,钟文昭教授表示,这一逆转就是源于肿瘤的缩小和器官功能的恢复。
不过他提醒,不同于化疗的细胞毒性不良反应,肿瘤免疫治疗通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤,由此可能引起皮肤、呼吸道系统、心肌、胃肠道等相应器官出现炎性症状,特别是一些有自身免疫性疾病的患者。
因此,相对常见的皮疹或瘙痒、腹泻、血便或黏液便等症状出现,早点发现,早点处理,通常是温和可逆的,而且相对化疗而言,免疫治疗不良反应发生率要低得多,且大多为轻中度。
此外,跟肺部不良反应相关性最强的是出现磨砂状、片状间质性改变,如果早期发现,可使用激素等进行预处理。
免疫新辅助治疗
有望清除微转移灶
专家指出,免疫新辅助治疗有望清除微转移灶,延长中位无事件生存期,接下来还可能实现总生存期OS获益的终极目标。这种全方位的治疗获益,足以变革可手术肺癌的治疗。
此外专家提醒,围手术期包括术前、术后的综合治疗方案,需详细与专科医生进行沟通,在充分了解病情的基础上,制定合理的治疗方案。刘宏
